USPSTF respalda nuevas opciones para la prevención del VIH; Exposición ocupacional a la radiación

por Rick Lange, MD, Texas Tech; Elizabeth Tracey, Medicina de Johns Hopkins 26 de agosto de 2023

TTHealthWatch es un podcast semanal de Texas Tech. En él, Elizabeth Tracey, directora de medios electrónicos de Johns Hopkins Medicine en Baltimore, y Rick Lange, MD, presidente del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Texas Tech en El Paso, analizan las principales historias médicas de la semana.

Los temas de esta semana incluyen la profilaxis del VIH, la cirugía de bypass en la cabeza para prevenir accidentes cerebrovasculares, el riesgo de cáncer en la exposición a la radiación ocupacional y la proteómica y el riesgo cardiovascular.

Notas del programa:

0:40 Directrices del USPSTF para la prevención del VIH

1:40 Se asoció con una disminución del riesgo.

2:40 Inyección cada 2 meses

3:40 Beneficios potenciales de la detección de ARN

4:11 Bypass extracraneal-intracraneal

5:11 No difería de la terapia médica.

6:03 Mortalidad por cáncer después de dosis bajas de radiación

7:05 Datos de seguimiento individuales

8:05 Estudios previos de explosión nuclear.

8:51 Proteómica y ECV

9:51 Datos retrospectivos

10:51 Ya tengo muchos modelos.

11:43 Fin

Transcripción:

Isabel:Una actualización para prevenir la transmisión del VIH.

Almiar:¿Pueden las proteínas en la sangre predecir enfermedades cardiovasculares?

Isabel:¿Cuál es el riesgo de cáncer en relación con la exposición a dosis bajas de radiación?

Almiar:Y si las personas corren el riesgo de sufrir un derrame cerebral, ¿puede la cirugía de derivación en la cabeza realmente prevenir el derrame cerebral?

Isabel: De eso estamos hablando esta semana en TTHealthWatch, su vistazo semanal a los titulares médicos del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas en El Paso. Soy Elizabeth Tracey, periodista médica que vive en Baltimore.

Almiar:Y yo soy Rick Lange, presidente del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas en El Paso, donde también soy decano de la Facultad de Medicina Paul L. Foster.

Isabel: Rick, ¿qué tal si recurrimos primero a JAMA? Recibimos bastante información de allí esta semana. Me gustaría hablar sobre las pautas del USPSTF relativas a la prevención de la transmisión del VIH en personas en riesgo. Existe una estrategia: la llamada profilaxis previa a la exposición o PrEP. Esto implica, por supuesto, tomar medicamentos en aquellas personas que corren el riesgo de contraer la infección por VIH para evitar que se establezca con éxito. Eso, por supuesto, desde la perspectiva del virus.

La última vez que estas personas vieron esto fue en 2019. En ese momento, solo había un medicamento oral disponible. Ahora tenemos dos más y era hora de echar un vistazo nuevamente a lo que estaba pasando. Como es su costumbre, observaron 20 ensayos clínicos aleatorios con alrededor de 36.000+ personas y 12 estudios de precisión diagnóstica (más de 5 millones de participantes en este) y básicamente dijeron: "Sí, de hecho, en adultos que tienen un mayor riesgo de sufrir La adquisición del VIH y la PrEP oral se asociaron con un menor riesgo de contraer esta infección en comparación con el placebo o la ausencia de PrEP". Luego están dos preparaciones orales (no son inferiores entre sí) y un medicamento inyectable que es uno de los dos que se aprobó recientemente y que en realidad redujo el riesgo de infección por VIH, en comparación con el oral, en las poblaciones que pudieron estudiar.

El editorialista, que es realmente excelente, dice: "¿El hecho de que ahora haya más opciones disponibles nos permitirá tener un mayor impacto, ya que el objetivo en Estados Unidos es reducir los nuevos casos de VIH en un 90% para 2030?"

Almiar: Elizabeth, estas nuevas opciones sí aportan beneficios. No hay duda al respecto. Por ejemplo, el régimen oral original no debe administrarse a personas que tienen una función renal deprimida. No se debe administrar a personas con osteoporosis. Mientras que el agente oral más nuevo se puede administrar a esas personas, aunque tiene diferentes efectos secundarios. Obviamente, inyectable significa que sólo hay que recibir una inyección una vez cada 2 meses. No es necesario realizar una terapia oral.

Lamentablemente, eso no solucionará algunas de las disparidades. Por ejemplo, hace apenas un par de años, cuando lo examinaron, el 78% de las personas blancas que se esperaba que se beneficiaran de esta profilaxis previa a la exposición en realidad la recibieron, en comparación con sólo el 11% de los afroamericanos y el 21% de los hispanos. Eso no tiene nada que ver con la medicación oral o la disponibilidad. Eso realmente tiene mucho que ver con la educación y su disponibilidad. Entonces, la disponibilidad de diferentes regímenes es realmente útil, pero no resolverá ese problema.

Isabel: No. El editorialista también señala que los CDC ahora recomiendan discutir la PrEP con todos los adultos y adolescentes sexualmente activos como una forma de abordar este problema de disparidad. La otra cosa que están diciendo son recomendaciones para un ensayo de antígeno/anticuerpo del VIH y de ARN del VIH para personas con exposición reciente a la PrEP oral o inyectable. Hablan de posibles beneficios del análisis de ARN. Sin embargo, también es muy caro.

Almiar: Bien. Eso realmente no debería retrasar el uso de la PrEP. Lo que están tratando de hacer es diagnosticar las infecciones tempranas por VIH y comenzar a tratarlas, especialmente si se va a utilizar la forma inyectable de PrEP, porque las personas pueden desarrollar resistencia. Lo que dicen los editorialistas es: "No pongamos barreras para que la PrEP esté disponible" y esa podría ser una de las barreras.

Isabel: Muy bien. Quedarse en JAMA entonces.

Almiar: Planteé esto como: "¿Podemos realizar una cirugía de bypass en el cerebro, o incluso en la cabeza, para prevenir un derrame cerebral en personas que corren riesgo de sufrir un derrame cerebral?" Esto se denomina derivación arterial extracraneal-intracraneal o EC-IC. Podría realizarse en personas que han tenido una oclusión de la arteria cerebral interna o media. Esas personas, si no han sufrido un derrame cerebral importante, corren el riesgo de sufrirlo porque han disminuido el flujo sanguíneo a esa parte del cerebro. Pueden tener síntomas muy leves.

Varios estudios ya han analizado esto y, desafortunadamente, a pesar de que parece que debería funcionar, no lo ha hecho en el pasado. Pero nuestra cirugía ha mejorado, por lo que debemos volver a analizarla y preguntarnos si este bypass EC-IC puede prevenir el riesgo de accidente cerebrovascular y muerte en pacientes con oclusión arterial sintomática.

El estudio se realizó en 13 centros de China con 324 pacientes. La mitad de ellos recibió tratamiento médico. La otra mitad recibió el bypass EC-IC. Los siguieron durante los primeros 30 días para ver si podían prevenir el accidente cerebrovascular y la muerte, y luego durante 2 años. Lo que descubrieron es que no había una diferencia significativa en el riesgo de accidente cerebrovascular o muerte, independientemente de si se sometieron a una cirugía de bypass o si utilizaron terapia médica.

Usted dice: "Bueno, ¿por qué es porque la cirugía es mejor?" Bueno, eso se debe a que nuestros medicamentos también son mejores. Estamos usando potentes agentes antiplaquetarios; Estamos usando terapia con estatinas, modificando el estilo de vida y todas esas cosas también contribuyen a reducir el riesgo.

Isabel:De hecho, he visto esta cirugía y es realmente bastante dramática y también tiene sentido para mí que, Dios mío, si podemos usar un montón de medicamentos, que ciertamente estamos viendo en muchos otros ámbitos, ¿por qué no hacer eso en lugar de hacer esto? ¿Operación dramática?

Almiar: Si la operación fuera útil, enviaríamos personas a ella. Pero es interesante porque en los primeros 30 días el riesgo de sufrir un derrame cerebral con la operación es de aproximadamente el 6% y sin la operación con terapia médica es sólo del 2%. Eso significa que al 98% de las personas en el primer mes después de haber tenido una oclusión sintomática de su arteria cerebral interna o media les va bastante bien. Ahora, en el transcurso de 2 años, se nivela, pero nuevamente no hay ningún beneficio por realizar la cirugía.

Isabel: Bueno. Pasemos al BMJ y este es un vistazo a la mortalidad por cáncer después de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante en trabajadores de Francia, el Reino Unido y los Estados Unidos. Se llama estudio de cohorte INWORKS. Creo que este es un estudio realmente interesante en vista del hecho de que Japón ha decidido que comenzará a liberar parte del agua del reactor de Fukushima y esto sin duda expondrá a más personas a la radiación.

Los autores señalan que la exposición del público a las radiaciones ionizantes ha aumentado en las últimas décadas. Tomando a Estados Unidos como ejemplo, dicen que la dosis efectiva anual de una persona promedio se duplicó entre 1985 y 2006, y se ha mantenido elevada desde entonces. Esto se debe principalmente al aumento de la exposición a los procedimientos de imágenes médicas.

Esta es una mirada a muchos trabajadores de la industria nuclear en los tres países que mencioné: más de 300.000 de ellos, con datos de monitoreo individual de exposición externa y un seguimiento total de casi 11 millones de años-persona. Aprendí algo nuevo, y es que esta unidad de exposición ahora se llama gris, abreviada Gy, en comparación con rad, que es con lo que estaba familiarizado antes.

Mostraron durante estos 10 años de seguimiento más de 103.000 muertes, de las cuales 28.000+ se debieron a cánceres sólidos. Estiman que la tasa de mortalidad por cáncer sólido aumentó con la dosis acumulada en un 52% por Gy o grey, con un retraso de 10 años. Así que parece que, aunque contamos con todo tipo de medidas para proteger a las personas de la radiación ionizante en el lugar de trabajo, esa exposición sigue siendo problemática.

Almiar: La virtud de este estudio en particular es que es el primero que analiza la radiación ionizante en dosis bajas. En los estudios anteriores hemos analizado principalmente las consecuencias de la explosión nuclear en Japón. Se trata de un gran número de personas seguidas durante 70 años y que tienen un tipo crónico de exposición a dosis bajas.

Ahora bien, el riesgo es bajo en estos individuos, pero aún así aumenta, principalmente en los tumores sólidos, lo que proporciona evidencia de que debemos utilizar la dosis de radiación mínima permitida posible. Ahora, eso no es sólo para los trabajadores, sino que también hablaremos de los estudios de radiación. Para las personas que se someten a estudios radiográficos, cuanto mayor sea, menor será la dosis acumulada. Si comienza estos estudios a una edad temprana y continúa, aumentará la exposición.

Isabel: Una palabra de advertencia. Pasemos al último que analiza la proteómica y los eventos cardiovasculares. Eso también está en JAMA.

Almiar: Hemos hablado antes sobre la estratificación del riesgo. Si se toma a alguien que no tiene ninguna enfermedad cardiovascular subyacente, ¿se puede predecir quién está en riesgo? Porque esas personas a las que realmente queremos dirigirnos para cambios en el estilo de vida o para medicamentos que podrían reducir ese riesgo. Sabemos que existen factores de riesgo clínico. Cosas como la edad, el sexo, la presencia de presión arterial alta, diabetes y enfermedad renal.

Hemos hablado antes sobre el hecho de que existen algunas diferencias genéticas en los individuos que pueden predisponerlos, lo que se llama genómica. Bueno, también existe todo este campo llamado proteómica y estas proteínas se pueden medir en la sangre. Evalúan tanto la diversidad genética como también muchos factores ambientales y procesos biológicos en curso. La pregunta es, ahora que contamos con nuevas tecnologías que nos permiten medir miles de ellas en un período de tiempo relativamente corto, ¿podemos usar esa información para predecir quién tendrá una enfermedad cardiovascular?

Desarrollaron una puntuación de riesgo de proteínas utilizando más de 4900 niveles de proteínas en la sangre para ver si pueden predecir eventos cardiovasculares ateroscleróticos importantes como muerte, accidente cerebrovascular y ataque cardíaco. Se trata de un estudio retrospectivo de más de 13.000 individuos en los que tenían datos proteómicos y, de nuevo, ninguna enfermedad cardiovascular previa. En los 16 años de seguimiento, los datos proteómicos proporcionaron un poco de información, pero en realidad fue bastante modesta. Quiero decir, la mayor parte de la información está contenida en la puntuación de riesgo clínico.

Isabel: Creo que toda esta noción de examinar el proteoma es como intentar coger agua con las manos. Es un objetivo muy móvil y el perfil proteómico de uno cambia de momento a momento, y mucho menos de mes a mes o de año a año. Así que no me queda claro cómo algo como esto podría ser realmente beneficioso.

Almiar: Elizabeth, tu punto está bien entendido. La información genética sigue siendo la misma, pero la información proteómica varía; nuevamente, no sólo según los genes, sino también según el entorno y los cambios en el estilo de vida. Puede que no sea una medición única, sino alguna medición a lo largo de un período de tiempo. Estás absolutamente en lo correcto.

Isabel:Dígame cuál es su opinión sobre si realmente necesitamos una estratificación adicional del riesgo para las personas cuando ya empleamos tantos modelos.

Almiar: Lo bueno es que la mayor parte de la información está contenida en factores clínicos, que están fácilmente disponibles para el médico de atención primaria, pero también para el paciente. Muchas veces no es que no tengamos suficiente información. Simplemente no actuamos según la información que tenemos.

Quiero decir, ¿cuántos de nosotros todavía tenemos sobrepeso o no hacemos ejercicio, no llevamos una dieta saludable o no nos hacemos chequeos de rutina, cuando sabemos que todas esas cosas en realidad pueden disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares? Si esto fuera un gran salto, podríamos recomendarlo, pero en realidad es una mejora muy modesta con respecto a los factores de riesgo clínicos. Entonces ahí es donde pondría la mayor parte de mi atención.

Isabel: Bueno. En ese sentido, entonces, un vistazo a los titulares médicos de esta semana de Texas Tech. Soy Elizabeth Tracey.

Almiar: Y yo soy Rick Lange. Escuchen todos y tomen decisiones saludables.